Skip to content

Laserowa rewaskularyzacja przezczaszkowa

3 tygodnie ago

823 words

Wpływ placebo na leczenie dławicy, o którym wspominają Lange i Hillis (wydanie z 30 września) w artykule redakcyjnym na temat rewaskularyzacji za pomocą lasera mięśnia poprzecznego, zasługuje na rozwinięcie. W epoce przed bezpośrednią rewaskularyzacją wewnętrzną podwiązanie tętnicy klatki piersiowej było reklamowane jako metoda zwiększania przepływu krwi w mięśniu sercowym i łagodzenia objawów dławicowych. Początkowe doniesienia Ellisa i wsp.2 oraz Kitchella i wsp. 3 wskazują, że 68 do 75 procent pacjentów miało kliniczną poprawę, w tym około 35 procent, którzy mieli całkowitą ulgę, a 42 procent z obiektywną poprawą, jak zmierzono elektrokardiograficznie. Badacze ci byli uczciwymi i inteligentnymi, ale nie bezstronnymi obserwatorami. Podwójnie zaślepione badania przeprowadzone później przez Cobba i wsp.4 oraz Dimond i wsp.5 wykazali, że tylko pozorowana torakotomia może zmniejszyć zapotrzebowanie na nitroglicerynę i zwiększyć tolerancję wysiłku oraz że powoduje subiektywną poprawę u więcej niż 35 procent pacjentów. Wyniki te są zbliżone do poprawy u 34 procent pacjentów w brytyjskim badaniu rewaskularyzacji przezskórnej laseroterapii wspomnianej przez Lange i Hillisa.
Kiedy skany perfuzji nie korelują w czasie ani wielkości z poprawą kliniczną pacjenta, należy podchodzić do bardziej subiektywnych danych dotyczących poprawy objawów z wielkim sceptycyzmem. Podobnie jak w przypadku wcześniejszych badań, samo nacięcie torakotomii może wywierać istotny wpływ bezpośrednio lub pośrednio na odczuwanie bólu przez pacjenta. Fakt, że pacjent przeszedł już zabieg chirurgiczny ostatniej szansy, ma duże prawdopodobieństwo wpływania na wybór przez lekarza planów leczenia, a tym samym na wynik badania.
Może być całkowicie poprawne, że rewaskularyzacja przez mysie zapalenie mięśnia sercowego jest korzystna dla pacjentów z przewlekłą dusznicą bolesną. Jednakże biorąc pod uwagę znaczną zachorowalność i śmiertelność (9 do 15 procent umieralności wśród pacjentów, którzy przeszli na rewaskularyzację laserem mięśnia poprzecznego w badaniach Fraziera i wsp.6 oraz Allen i wsp. 7 omówionych przez Lange i Hillisa), potencjał efekt placebo musi zawsze być zapamiętany.
Stephen W. Downing, MD
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201
7 Referencje1. Lange RA, Hillis LD. Laserowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego. N Engl J Med 1999; 341: 1075-1076
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ellis LB, Blumgart HL, Harken DE, Sise HS, Stare FJ. Długotrwałe leczenie pacjentów z chorobą wieńcową. Circulation 1958; 17: 945-952
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kitchell JR, Glover RP, Kyle RH. Dwustronne podwiązanie tętnicy sutkowej z powodu dławicy piersiowej: wstępne rozważania kliniczne. Am J Cardiol 1958; 1: 46-50
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA, Bruce RA. Ocena podwiązania podwzgórze-tętnicy wewnętrznej metodą podwójnie ślepej próby. N Engl J Med 1959; 260: 1115-1118
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Dimond EG, Kittle CF, Crockett JE. Ocena wewnętrznej podwiązania tętnicy sutkowej i pozorowanej procedury w dławicy piersiowej. Circulation 1958; 18: 712-3 (abstrakcyjny).
Google Scholar
6. Frazier OH, March RJ, Horvath KA. Przezskórna rewaskularyzacja za pomocą lasera na dwutlenku węgla u pacjentów ze schyłkową chorobą wieńcową. N Engl J Med 1999; 341: 1021-1028
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Allen KB, Dowling RD, Fudge TL, i in. Porównanie rewaskularyzacji przezcewkowej z leczeniem medycznym u pacjentów z oporną dławicą piersiową. N Engl J Med 1999; 341: 1029-1036
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badania Frazier i wsp. i Allen i in. wykazali, że rewaskularyzacja przez mysie zapalenie mięśnia sercowego znacznie zmniejszyło wyniki dławicowe i poprawiło jakość życia pacjentów z oporną dławicą. Wyniki tych raportów, wraz z wynikami badań Angina – lasery i badania normalne w porównaniu (ATLANTIC), zestawiły się z wynikami raportu Schofielda i wsp.2. Przed oceną wpływu laserowej rewaskularyzacji przez mysie powietrze w praktyce klinicznej , ważne jest rozważenie, co stanowi ostateczny cel terapii. Laserowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego, podobnie jak inne formy rewaskularyzacji, powinna mieć na celu złagodzenie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego bez uszczerbku na oczekiwanej długości życia lub funkcji serca. Nie jesteśmy przekonani, że nowsze badania z randomizacją wykazały, że rewaskularyzacja przezskórna lasera osiągnęła ten cel.
Nie ma wzmianki o wpływie rewaskularyzacji przeznaczyniowej na funkcję lewej komory w raportach Frazier i in. i Allen i wsp., a skutki zgłoszone w badaniu ATLANTIC były niepokojące.1 W badaniu ATLANTIC echokardiografia wykazała, że 27% pacjentów poddanych rewaskularyzacji przezskórnej lasera (25 z 92) miało znaczną redukcję czynności lewej komory, w porównaniu z z 11 procentami w grupie leczonej medycznie (10 z 90, P <0,001). Mimo że nie stwierdzono różnic w śmiertelności po 12 miesiącach, dobrze wiadomo, że frakcja wyrzutowa dostarcza długoterminowych informacji prognostycznych.3 W świetle tych wyników uważamy, że istotne jest, aby Frazier i in. i Allen i in. dostarczyć danych na temat wpływu laserowej rewaskularyzacji nabłonka mięśnia poprzecznego na czynność serca.
Nadal istnieje kontrowersja dotycząca rzekomego mechanizmu rewaskularyzacji przeznaskórkowej laserowej, która jest odpowiedzialna za łagodzenie objawów dławicowych. Frazier i in. Załóżmy, że mechanizm jest spowodowany poprawą perfuzji mięśnia sercowego, chociaż przyznają, że stopień poprawy symptomatycznej niekoniecznie jest powiązany z poprawą perfuzji. W 30 dni po rewaskularyzacji mięśnia sercowego w badaniu Frazier i wsp. U 6 pacjentów (7 procent) wystąpił ostry zawał mięśnia sercowego, a niewydolność serca z zastoinową niewydolnością serca wystąpiła u 10 (11 procent). W badaniu Allena i wsp. 5% pacjentów po rewaskularyzacji przezskórnej laserem przeszło ostry zawał mięśnia sercowego, a 4% miało zastoinową niewydolność serca. W żadnym z tych badań nie ma wzmianki o poziomach kinazy kreatynowej po rewaskularyzacji. Wśród pacjentów, którzy przeszli przeznaskórkową rewaskularyzację laserem, w porównaniu z tymi, którzy otrzymali tylko leki, badacze ATLANTIC stwierdzili większą częstość zawału mięśnia sercowego (15 procent 9 procent), niewydolność serca (27 procent w porównaniu z 11 procentami) i podwyższony poziom kinazy kreatynowej w surowicy (> 1095 U na litr u 50 procent pacjentów). Te wyniki sugerują, że wystąpiło istotne uszkodzenie mięśnia sercowego, które może mieć długoterminowe konsekwencje.
Na podstawie tych nierozwiązanych problemów uważamy, że zastosowanie laserowej rewaskularyzacji nabłonka półczaszkowego w praktyce klinicznej musi czekać na bardziej przekonujące dane, które pokazują
[przypisy: hiperamonemię, wysiękowe zapalenie opłucnej, opukiwanie płuc ]
[patrz też: candidia, chłoniak rokowania, chłoniak złośliwy ]