Skip to content

Dofetilid do migotania przedsionków

1 tydzień ago

1019 words

Współczesna farmakoterapia u pacjentów z zaawansowaną zastoinową niewydolnością serca (New York Heart Association, klasa III lub IV) zazwyczaj obejmuje równoczesne stosowanie digoksyny, diuretyków pętlowych, inhibitorów konwertazy angiotensyny i coraz częściej beta-blokerów. W wydaniu czasopisma z 16 września, Torp-Pedersen i współpracownicy1 podali, że dofetilid miał neutralny wpływ na ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zmniejszał ryzyko hospitalizacji z powodu pogorszenia zastoinowej niewydolności serca i był skuteczny w przywracaniu (i utrzymywaniu) rytm zatokowy u pacjentów z migotaniem przedsionków. Jednak nie jest jasne, czy terapia digoksyną była kryterium wykluczającym, zgodnie z projektem badania, ponieważ nie było konkretnej wzmianki o wynikach w odniesieniu do digoksyny, jako terapii skojarzonej lub jako jednej z predefiniowanych podgrup terapeutycznych. Oczywiście, digoksyna jest nadal szeroko przepisywana pacjentom z zastoinową niewydolnością serca, którzy mają migotanie przedsionków, jednak wyniki badań dostarczają niewielkiego, jeśli w ogóle, wglądu w odniesieniu do tego, czy autorzy postrzegają dofetilid jako alternatywę dla digoksyny, lub czy te dwa czynniki mogą być bezpiecznie używane razem.
Podobnie okazało się, że istnieje potencjalnie niekorzystna, negatywna interakcja między dofetilidem i beta-blokerami w odniesieniu do pierwotnego punktu końcowego zgonu z dowolnej przyczyny (współczynnik ryzyka dla porównania z przyjmowaniem placebo plus beta-bloker, 1,55; procent przedziału ufności, od 0,89 do 2,70). Chociaż, ściśle rzecz biorąc, to odkrycie nie było istotne statystycznie, tendencja do wyższego ryzyka zgonu wśród pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, którzy otrzymywali dofetylid plus beta-bloker (55 procent wyższy niż w grupie, która otrzymywała placebo i beta-bloker ) budzi poważne obawy dotyczące tego, czy te dwa czynniki powinny być używane łącznie.
W świetle tych rozważań, czy autorzy mogą wyjaśnić, czy uważają, że bezpieczne i odpowiednie jest zalecenie stosowania dofetilidu u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, niezależnie od tego, czy mają migotanie przedsionków, czy jednocześnie przyjmują digoksynę, beta-blokery lub oba te rodzaje leków jednocześnie.
Pablo Ferraro, MD
Abbas Khawari, MD
William E. Boden, MD
SUNY Health Science Center, Syracuse, NY 13210
Odniesienie1. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, i in. Dofetilide u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory. N Engl J Med 1999; 341: 857-865
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Streszczenie jest szeroko czytaną i często cytowaną częścią artykułu. Dlatego jego wierność ciału artykułu ma ogromne znaczenie. W związku z tym bardzo niepokoję się streszczeniem artykułu Torp-Pedersena i wsp., W którym stwierdza się, że u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i zmniejszoną czynnością lewej komory, dofetilid był skuteczny w przekształcaniu migotania przedsionków, zapobiegając jego nawrotom, oraz zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca. Dofetylid nie wywierał wpływu na śmiertelność.
Poniżej znajduje się podsumowanie i analiza danych w treści artykułu, które są istotne dla wniosków Po pierwsze, w ciągu jednego miesiąca tylko 12 procent pacjentów z migotaniem przedsionków leczonych dofetilidem miało nawrót na rytm zatokowy. Po drugie, pod koniec 12 miesięcy tylko 36 procent pacjentów w grupie otrzymującej dofetilid z udaną konwersją z migotania przedsionków do rytmu siatkówki za pomocą środków farmakologicznych lub elektrycznych pozostało w rytmie zatokowym. Po trzecie, każdy z 762 pacjentów w grupie otrzymującej dofetilid wymagał hospitalizacji na początku badania, aby bezpiecznie rozpocząć leczenie draetilidem, ze względu na ryzyko arytmii zagrażającej życiu. Tak duża liczba hospitalizacji stoi w kontraście ze znacznie mniejszą liczbą hospitalizacji (70), których uniknięto w grupie otrzymującej dofetilid, w porównaniu z grupą placebo, w ciągu 36 miesięcy badania. Wreszcie, pacjentki i pacjenci z New York Heart Association w klasie III lub IV na linii podstawowej byli istotnie narażeni na torsade de pointes pomimo bardzo ostrożnego ustalania dawki dofetilidu przez doświadczonych badaczy.
Stanley A. Rubin, MD
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90073
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Ferraro i in. postawić ważne pytania dotyczące równoczesnego leczenia pacjentów z dofetilidem i digoksyną lub beta-blokerami. Digoksyna i beta-blokery zostały dopuszczone do badania. W grupie otrzymującej dofetilid 481 pacjentów (63,1%) otrzymywało digoksynę, w porównaniu z 463 (61,2%) w grupie placebo. Nie stwierdzono interakcji pomiędzy leczeniem diklodyfidem i digoksyną w odniesieniu do przeżycia (p = 0,6). Około 10 procent pacjentów w badaniu otrzymywało leki beta-adrenolityczne, a tendencja do gorszego rokowania wśród pacjentów, którzy otrzymali beta-blokery, a także dofetilid, nie była istotna (P dla interakcji, 0,07). W badaniu towarzyszącym (dane niepublikowane), w których pacjenci z ciężką dysfunkcją lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego zostali losowo przydzieleni do otrzymywania dofetilidu lub placebo, ponad 45 procent pacjentów w każdej grupie było leczonych beta-blokerami. Tendencja była odwrotna, z pozytywnym wynikiem leczenia dofetilidem i beta-blokerem; ponownie, interakcja nie była statystycznie istotna (P = 0,12).
Dr Rubin krytykuje słuszność naszych wniosków, ale nie podaje poprawnych wyników. Po roku całkowita stopa kardiowersji wyniosła 61% w grupie otrzymującej dofetilid i 33% w grupie placebo. Prawdopodobieństwo pozostania w rytmie zatokowym w rok po konwersji z migotania przedsionków wyniosło 78 procent w grupie otrzymującej dofetilid i 43 procent w grupie placebo. Dr Rubin cytuje tylko jednomiesięczne dane dotyczące spontanicznej konwersji, ale dofetilid był związany ze spontaniczną kardiowersją przez bardzo długi czas. Nasze wnioski dotyczące migotania przedsionków zostały oparte na tych danych.
Obliczenia dr Rubina dotyczące korzyści hospitalizacji nie są istotne. Nasi pacjenci nie byli hospitalizowani specjalnie po to, aby otrzymywać dofetilid, ale byli rekrutowani do badania podczas hospitalizacji, w której mieli zastoinową niewydolność serca. Wykazaliśmy jednak, że dofetilid jest skuteczny w zmniejszaniu hospitalizacji wśród pacjentów z niewydolnością serca oraz w przywracaniu i utrzymywaniu rytmu zatokowego Terapia dofetylidem jest zatem alternatywą dla kontroli częstości u tych pacjentów.
Jeśli chodzi o kwestię proarytmii, nasze wyniki byłyby równie neutralne pod względem przeżycia, gdyby wszyscy pacjenci, którzy mieli torsade de pointes, zatrzymanie krążenia lub oba podczas trzech dni monitorowania zginęli. Częstość występowania proarytmii jest niewielka w porównaniu ze śmiertelnością u
[patrz też: pompa krążeniowa, kalikreina, szmery oddechowe ]
[przypisy: borderline objawy, borówka amerykańska kalorie, borówka czernica ]